Tiempo de lectura: 10 minutos

Josemi ENTRENADOR PERSONAL MADRID | Entrenamiento Personal y Nutrición

- Todo el contenido de este Blog está protegido por Derechos de Autor -

Una nueva publicación relaciona los efectos positivos del ejercicio físico con la mejora de la salud mental, “El ejercicio como tratamiento para la depresión: un metanálisis que ajusta el sesgo de publicación”: Se refuerza la idea que considera al ejercicio físico en la prevención y en la terapia, correctamente pautado por un profesional del deporte dentro de un equipo multidisciplinar en contacto directo con el médico-psiquiatra y el psicólogo.

Si prefieres ir a las conclusiones finales (aunque te recomienda que leas todo el estudio): click en punto 7 del índice.  En los textos recuadrados en gris, te encuentras explicaciones de las gráficas e investigación científica, sólo por si quieres profundizar en el análisis del estudio porque te interese saber más.

[Tweet ” “Si tienes depresión haz ejercicio físico aeróbico planificado por profesionales del deporte””]

Depresión, una enfermedad mental discapacitante

La depresión es una enfermedad con una prevalencia a largo plazo que oscila entre el 10-20% en los diferentes países (Andrade et al., 2003). Además, es una causa importante de discapacidad, responsable del 40,5% de los años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) causados por trastornos mentales y el uso de sustancias (Whiteford et al., 2013).

Los efectos del ejercicio sobre la depresión han sido una fuente polémica de debate. Numerosos metanálisis han demostrado que el ejercicio es un tratamiento eficaz para la depresión, pero con resultados variables en la magnitud de los efectos que produce. Resultados que abarcan desde un efecto muy pequeño (0,4: Krogh et al., 2011) hasta muy grande (1,4: Cooney et al., 2013; Craft and Landers, 1998; Daley, 2008; Danielsson et al., 2013; Josefsson et al., 2014; Krogh et al., 2011; Rethorst et al., 2009; Silveira et al., 2013; Stathopoulou et al., 2006). 

Últimos datos sobre depresión y ejercicio: mayor efecto de lo que se pensaba…

En este último meta-análisis (*) se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA o RCT) de una revisión Cochrane reciente y búsquedas en las principales bases de datos electrónicas del 01/2013 al 08/2015. Se realizó un metanálisis incluyendo, según criterios de elección, 25 estudios ECA (sobre 935 iniciales) de intervenciones de ejercicio en personas con depresión (incluyendo aquellas con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor -MDD- o síntomas depresivos), comparando los grupos de ejercicio versus control, incluyendo 9 estudios de participantes con MDD.

Algunos estudios y revisiones anteriores han publicado datos que subestiman el potencial del ejercicio, como ocurrió con la última actualización de la revisión de la Cochrane (“Ejercicio para la Depresión”, 2013), que arrojó efectos pequeños y no significativos del ejercicio. Tanto los criterios de inclusión como la heterogeneidad pueden influir en el tamaño del efecto reportado, siendo algo criticado (Ekkekakis, 2015). Se desconoce el alcance y la influencia del sesgo de publicación. Las diferencias en la magnitud de los efectos entre este meta-análisis y la revisión de la Cochrane se debe principalmente a tres factores:

• (1) los criterios de inclusión. Se eliminaron estudios sin un verdadero grupo de control, que comparaban ejercicio más tratamiento versus tratamiento sólo. El tratamiento incluía medicación antidepresiva SSRI (“Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina”) y terapia cognitiva (Ekkekakis, 2015).
• (2) la prueba estadística utilizada para evaluar el ES (“Effect Size”). Se evaluaron los síntomas clínicos de la depresión antes y después del estudio para poder comparar mejor los estudios unos con otros.
• (3) la inclusión de 5 nuevos ensayos más recientes. Esto influyó en los resultados, ya que 3 de los 5 estudios eran de “alta calidad” (Danielsson et al., 2014; Hallgren et al., 2015; Schuch et al., 2015). 

(*) Un meta-análisis (MA) es una re-evaluación sistemática y ponderada de los resultados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Es sistemática porque analiza el resultado de cada paciente individual, y es ponderada porque da mayor peso a los ensayos de mayor número de pacientes. Un meta-análisis está basado en ciertos principios: búsqueda sistemática y combinación cuantitativa, cuando es posible, de los resultados de todos los ensayos que elaboren sobre una pregunta similar. El meta-análisis parece tener un rol útil potencialmente en situaciones muy específicas donde los ensayos en el que está basado son de buena calidad, la heterogeneidad en la respuesta de la muestra al tratamiento es pequeña y explicable, el objetivo es responder a un parámetro crítico de resultado y el meta-analista es experto en el tema.  Los meta-análisis son más baratos y tienen la posibilidad de salir a la luz mucho más rápido que los ensayos grandes randomizados (ECA), cosa que a veces es imperativa para decidir un criterio de tratamiento unificado, pero el problema es que al ser estudios retrospectivos, entran en muchos vicios que a veces incluso se van del control del meta-analista. Por eso es importante al momento de utilizarlos, no sólo considerar en qué revista fue publicado, sino analizar los métodos de selección de los ensayos y en lo posible revisar la lista de ensayos incluidos.

Tipo de actividad física incluida en los estudios

La actividad física incluida en este meta-análisis era planificada, estructurada, repetitiva e intencional, en el sentido de que un objetivo era la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la condición física. 

No se incluyeron ensayos que usaron el yoga, el tai chi o el qi, ya que tales actividades mente-cuerpo también comprenden un conjunto básico de técnicas conductuales tales como, pero no limitado a, respiración profunda, meditación / plenitud de la mente y autoconciencia (Larkey Et al., 2009). Se sabe que estas técnicas influyen en los síntomas depresivos (Goyal et al., 2014). Por otra parte, estudios anteriores encontraron heterogeneidad significativa en los ensayos que incorporan estos enfoques cuerpo-mente, cuando se compara con ejercicios aeróbicos convencionales o de fuerza (Bridle et al., 2012).

Los estudios incluidos en este texto, incluyen siempre un grupo de control no activo: cuidado habitual, píldoras placebo, actividades sociales, etc. Se excluyeron los ensayos que incluyeron cualquier otra intervención de ejercicio (como estiramiento o ejercicio a dosis baja).

Población incluida en los estudios

La población incluida en los 25 estudios fue de un total de 1487 personas, de las cuales 757 fueron asignadas aleatoriamente al grupo de ejercicio y 730 al grupo control no activo. 

La edad media varió de 18,4 a 76,4 años y el porcentaje de mujeres varió entre el 17% y el 100%.

Nueve estudios incluyeron pacientes con depresión severa (MDD).

En la tabla 1 se presenta el resumen de las características de los 25 estudios incluidos en el Meta-análisis pudiéndose analizar en cada estudio de forma independiente:

1. nº de personas incluidas
2. personas incluidas en el grupo de ejercicio y en el grupo control
3. edad media en cada grupo
4. género de cada grupo
5. uso de antidepresivos en cada uno de los dos grupos
6. escala de valoración utilizada
7. duración del estudio
8. diagnóstico de cada estudio
9. tipo de estudio realizado (tesis o artículo de revisión por pares).

En la figura 2 se cuantifican las estadísticas para cada estudio (media, valor inferior y superior). Además resalto en color rojo la media, el límite inferior y el límite superior globales de los 25 estudios, demostrando una gran mejora significativa que favore el ejercicio como herramienta beneficiosa para poder mejorar la clinica de la depresión.

Por último, en forma gráfica se presentan los resultados de cada estudio, hacia la izquierda del 0.00 a favor del grupo control no activo, y hacia la derecha del 0.00 a favor del ejercicio. La linea continua representa el valor estadístico desde el límite inferior al superior (cuanta más larga sea, más heterogéneos son los resultados), el cuadrado negro la media de cada estudio.

Ajustando el riesgo de sesgo para mayor fiabilidad

Cuatro estudios se consideraron de buena calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo (Blumenthal et al., 2007, Danielsson et al., 2014, Hallgren et al., 2015, Schuch et al., 2015) y los 21 restantes fueron de baja calidad (alto riesgo de sesgo).

Varios de los metanálisis fueron ajustados por sesgo de publicación (*), debido a que la mayoría de los análisis originales fueron subestimados debido a este sesgo (tabla 2). 

1) Los estudios que incluyeron a personas con depresión mayor (MDD) presentaron una disminución mayor de los síntomas en comparación con los estudios sin diagnóstico clínico de MDD.

2)  Los estudios que utilizaron ejercicios aeróbicos, con intensidades moderadas, con un formato mixto supervisado / no supervisado, y supervisado por profesionales físicos del deporte cualificados se asociaron con mayores efectos antidepresivos.

En la tabla 2 se obtienen datos en referencia a una característica concreta, subgrupos del Meta-análisis principal agrupados según la variable estudiada en la primera columna. Además, en esta tabla vemos (1ª fila, columna derecha), que la evaluación a prueba de errores del número de estudios negativos adicionales necesarios para anular los efectos del ejercicio sobre la depresión fue de 1057 estudios.

Características:

1. Clasificación de la depresión: depresión mayor o síntomas de depresión.
2. Calidad del estudio: alta o baja.
3. Tipo de pacientes: externo/ambulatorio, hospitalizado o cuidado de enfermera a domicilio.
4. Intensidad del ejercicio: aeróbico, de fuerza o mixto.
5. Grupo de ejercicio: si o no.
6. Supervisión profesional: supervisado, no supervisado, mixto.
7. Profesional que supervisó: profesional de ejercicio físico, fisioterapeuta o fisiólogos del ejercicio, u otros.
8. Comorbilidades (trastornos o enfermedades además del primario de depresión): si o no.
9. Tipo de publicación: tesis o artículos de revisión por pares.

Explicación de los valores de la tabla 2: Análisis: en la primera columna, indica el nº de estudios en casa subgrupo y la característica analizada. SMD: es la “diferencia media estandarizada” con respecto al estudio principal. 95% CI: es el “intervalo de confianza”, es decir, el margen de error que conlleva. Describe la variabilidad entre la medida obtenida en un estudio y la medida real de la población (el valor real). En un 95% CI (establecido por consenso) dentro del rango dado se encuentra el valor real de un parámetro con un 95% de certeza. P value: el “valor P” determina si los resultados son estadísticamente significativos. Nos muestra la probabilidad de haber obtenido el resultado que hemos obtenido, si suponemos que la hipótesis nula es cierta (mide la evidencia en contra de la hipótesis nula). Si el valor p es inferior al nivel de significación (generalmente 0.05), lo más verosímil es que la hipótesis de partida sea falsa. Un valor p oscila entre 0 y 1. Las probabilidades más bajas proporcionan una evidencia más fuerte en contra de la hipótesis nula. Heterogeneidad: características de diversa naturaleza. Ajustar y rellenar el tamaño del efecto (IC 95%): ajustar el sesgo de publicación de los estudios en el metanálisis.  Prueba de fallos clásica (N): nº de estudios negativos adicionales necesarios para anular los efectos del ejercicio.

(*) El sesgo en publicación científica (BIAS), también conocido como sesgo de publicación, es un tipo de alteración de los resultados de la investigación debido a la tendencia editorial de publicar mayoritariamente resultados significativos en perjuicio de las investigaciones que reportan una relación no significativa entre las variables que se investigan. El sesgo de publicación resulta relevante de considerar en la interpretación de los análisis científicos, especialmente en las revisiones de meta-análisis, en donde se revisan y sintetizan los resultados de un conjunto de investigaciones previas publicadas. El no considerarlo podría ser causa de la obtención de conclusiones erróneas. Este sesgo puede aparecer en todas las áreas de investigación que emplean análisis cuantitativo de datos.   El sesgo de publicación en la literatura médica puede perjudicar a los pacientes a través de los tratamientos que se derivan de esta publicaciones. En términos generales, el sesgo consiste en la publicación o no de los datos obtenidos en un estudio de investigación científica o ensayo clínico, dependiendo de la naturaleza y dirección de los resultados. Para mitigar el efecto de este sesgo se ha propuesto mejorar las prácticas de investigación con la introducción a nivel mundial de: El registro obligatorio de los ensayos prospectivos. El acceso del público a los datos del estudio a través de bases de datos de resultados. Un elemento que aporta parcialidad es la exclusión de los ensayos en otros idiomas que no sean inglés. Este criterio extra-científico, adoptado exclusivamente como una conveniencia de los analistas en el tema, puede exponer a sesgos inaceptables, y a la exclusión de estudios valiosos (por ejemplo en este MA se excluyeron 2 estudios por estar en otra lengua).

Meta-regresión de los efectos antidepresivos

La edad media, el sexo, la tasa de abandono, el uso de medicamentos antidepresivos, los síntomas depresivos basales, la frecuencia de las sesiones de ejercicio y la duración del ensayo no moderaron el efecto antidepresivo del ejercicio. Un resumen de todos los análisis de meta-regresión se presenta en la Tabla 3.

En la tabla 4, encontramos las mismas características de la Tabla 2, pero sólo con el subgrupo de depresión mayor (MDD)

Conclusiones: “Si tienes depresión haz ejercicio físico aeróbico de moderado a intenso planificado por profesionales del deporte”

El ejercicio tiene un gran efecto antidepresivo en las personas con depresión (con mayor efecto en personas con depresión mayor). Los metanálisis previos pueden haber subestimado los beneficios positivos del ejercicio debido al sesgo de publicación. Los datos científicos apoyan rotundamente que el ejercicio es un tratamiento basado en la evidencia para la depresión, ejerciendo un efecto significativo cuando lo comparamos con grupos de control no activos.

En general, el ejercicio tuvo un efecto antidepresivo importante y significativo sobre la depresión con una puntuación alta de 1.11 –> IC del 95%: 0.79-1.43. Se encontró una reducción de unos 5 puntos en la escala HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depresión), y mayor de 6 puntos en la escala BDI (Beck Depresión Inventory), tanto en la muestra global, como en los pacientes con depresión mayor (MDD), considerados ambos grupos por separado. Esta mejora está por encima de la reducción clínicamente significativa de 3 puntos en la escala de HAM-D, tal como se formuló en las directrices NICE (NICE, 2009).

Los mayores efectos se encontraron en:

• pacientes con depresión mayor,
• pacientes ambulatorios
• sin otras comorbilidades clínicas
• cuando fueron supervisados por profesionales cualificados del ejercicio como los educadores físicos (CAFYD) y fisiólogos del ejercicio. Este resultado, sumado a los hallazgos previos de una menor tasa de abandono en las intervenciones realizadas por profesionales del ejercicio en personas con depresión (Stubbs et al., 2016), resalta la importancia de los profesionales adecuadamente capacitados que proporcionan intervenciones de ejercicio. Esto tiene una implicación práctica importante en el diseño de nuevos ensayos futuros, y proporciona evidencia para que los responsables de la formulación de políticas consideren la inclusión de profesionales competentes en el ejercicio, en los equipos de tratamiento de atención de salud mental (NICE, 2009).
• utilizando ejercicio aeróbico, a intensidades moderadas y vigorosas, mejor que a intensidades ligeras a moderadas (sin embargo, este hallazgo debe ser interpretado con cautela, ya que se basa en un pequeño número de estudios).

[Tweet ” “Si tienes depresión haz ejercicio físico aeróbico de moderado a intenso planificado por profesionales del deporte””]

Referencias